Analyse de Pratique Professionnelle - soin relationnel

Thème : prise en soin d’un patient en fin de vie

Description :

Le stage se déroule dans un Service de Chirurgie Digestive et Urologique. Les patients pris en soin dans ce service ont des pathologies liées au système digestif ou urologique, ils peuvent être hospitalisés avant et/ou après une intervention chirurgicale, voire pas d’intervention pour certains mais dans tous les cas ils nécessitent une surveillance régulière.

Après le tour de patient le matin, les médecins et internes viennent vers les infirmières/infirmiers pour voir comment leurs patients vont et voir leur état clinique constaté par les soignants. Vient donc le tour de Mr. R (nom inventé pour préserver l’anonymat), hospitalisé pour une désunion de sa colostomie. Il souffre d’un cancer métastasé au niveau abdominal, qui le fait énormément souffrir. Son médecin entre donc dans sa chambre, et je l’y accompagne. Il lui annonce que les nouvelles ne sont vraiment pas bonnes, mais qu’il reste impossible d’estimer le temps qu’il lui reste à vivre. Mr R insiste pour que son médecin soit le plus direct possible. Le patient semble un peu désemparé, mais pas particulièrement apeuré ou triste comme on aurait pu s’y attendre. Il n’a pas de question autrement que de savoir combien de temps il lui reste ; le médecin part donc de sa chambre et je décide de rester pour discuter avec lui, en sachant bien qu’il a de manière général besoin de parler.

Je m’assoie sur une chaise devant lui et entame la discussion en lui demandant comment il va. Il me confie qu’il n’a pas peur de mourir, mais plutôt de laisser sa femme seule : elle ne peut pas conduire et resterait donc dépendante de ses voisins ou ses enfants pour vivre. Il comptait organiser ses obsèques en attendant sa mort, alors j’ai tenté de lui proposer de vivre autrement que dans l’attente de son décès mais plutôt en profitant de sa vie sans se voiler la face pour autant. Il continue de parler de tout et de rien, en revenant sur son inquiétude de laisser sa femme seule. Je conclus la discussion en lui proposant de parler à un(e) psychologue, ce qu’il accepte.

Questionnement :

Comment garder une posture et une distance professionnelle afin de préserver la relation soignant-soigné ?

Analyse :

L’objectif dans une prise en soin déontologique et bienveillante est de pouvoir apporter au patient ce dont il a besoin pour améliorer son état de santé, que ce soit mentalement ou physiologiquement. S’adapter au patient, à sa volonté, à ses émotions est fondamental pour saisir dans l’essence ce dont il a besoin. Ce mécanisme sera abordé un peu plus tard dans l’analyse mais il est important de relever qu’il se cache là un danger, qui est de s’impliquer plus que de raison dans la prise en soin, ou à l’inverse de ne pas assez s’impliquer. Trop d’implication entraîne mécaniquement l’épuisement du soignant voire au burn-out (concept qui a d’ailleurs été conçu pour désigner l’épuisement professionnel des soignants1), mais les inconvénients ne sont pas seulement du côté du soignant : le patient, se voyant être la cible de tant d’attention se fait de fausses attentes et peut donc se sentir trahi et désillusionné. Au contraire, une absence ou un manque d’implication entraîne une déshumanisation du patient qui peut s’en voir réduit à un numéro de chambre ou à un ensemble de pathologies. La posture professionnelle permet d’avoir un équilibre entre surimplication et sous-implication.

En l’occurrence, on peut dégager de cette situation notamment trois concepts qui vont nous permettre d’appréhender plus en précision la nature de la posture professionnelle : l’écoute, la congruence et l’empathie. Les trois sont très liés mais il est important de les comprendre séparément pour ensuite pouvoir les mettre en lien. L’écoute est décrite par l’HAS comme ayant pour but de “créer un climat propice à l’expression du patient afin de l’aider à faire émerger et à exprimer au mieux son ressenti et ses questions à propos de l’événement indésirable et de son dévoilement”2 mais je pense que c’est plus que ça. Bien sûr, l’écoute c’est effectivement laisser la place au patient de s’exprimer ; lui parler pour le rassurer peut s’avérer contre-productif car cela pourrait l’empêcher ou le gêner dans l’extériorisation de ses émotions, ses craintes, ses inquiétudes, ses questionnements.

Pourtant, il me semble intéressant d’enrichir cette notion avec une seconde dimension qui concerne cette fois le soignant : quand le soignant se retrouve démuni face à un patient en détresse, parce qu’il est indisponible psychologiquement ou autre, l’écoute peut être ce que l’on a de mieux à offrir au patient. On ne peut pas pour autant simplement se taire et regarder le patient dans les yeux, aussi sincère que cela soit, comme l’explique Carl Rogers dans son modèle de “l’approche centrée sur la personne”3. Il postule que l’écoute ne peut pas être théorisée, régie par des règles puisqu’elle est propre à chaque patient et à chaque soignant : chaque individu dispose des ressources nécessaires à son développement sans forcément s’en rendre compte. Se sentir entendu lui permet de s’entendre lui-même et de découvrir qu’il a plus de moyens de se comprendre et de progresser. Comme chaque cas est unique et qu’il est de la responsabilité du soignant de s’adapter au patient (et non l’inverse !), des règles ou une technique apprise par cœur ne peuvent qu’être impertinentes. Il apparait alors évident que les compétences du soignant et sa capacité à écouter sont affinées par l’expérience : savoir prendre en compte les retours des patients, qu’ils soient volontairement exprimés, verbaux, non-verbaux.

Pour en revenir à mon patient, bien que je manque d’expérience j’ai eu le réflexe de le laisser parler après lui avoir posé une question ouverte “Comment allez-vous ?”. Il a pu me parler de ses inquiétudes, que j’ai trouvé pertinentes de transmettre à mes collègues pour adapter notre communication avec le patient. Ses paroles ont pu me donner l’idée de lui proposer de parler à un(e) psychologue, ce qu’il a accepté ; preuve donc que notre discussion, et en particulier mon écoute active, était nécessaire et bienvenue.

La deuxième notion qui me paraissait essentiel d’aborder est la congruence. C’est la capacité pour un soignant de ne pas se positionner en expert, de rester centré sur le patient : il est ouvert à l’autre mais reste en accord avec soi-même. Cette dernière notion fait écho à l’utilité de l’expérience explicitée à l’instant. Puisqu’on doit se baser sur nos expériences, il est mécaniquement obligatoire d’être authentique, donc d’être en accord avec soi-même ; qu’il y ait une adéquation entre ce que l’on pense et ce que l’on dit. L’expérience des autres permet au patient de mieux comprendre les autres, de les considérer comme des individus uniques, et donc par extension de se découvrir comme unique, de s’accepter comme il est. Automatiquement, l’expérience vécue par le soignant (et non pas celle dont il est témoin à travers les autres), qu’il comprend naturellement mieux en profondeur, est bénéfique pour ses patients. Il est donc utile que le soignant s’accepte comme il est, grandisse au fur et à mesure, là aussi, de ses expériences. C’est un cercle vertueux, la congruence est donc doublement intéressante dans les soins relationnels. Etant donné que l’on grandit en permanence avec nos expériences, la congruence est un idéal, donc par définition inatteignable. Lors de mes quelques interventions pendant la discussion, j’ai bien fait attention à ne pas me positionner en expert. Par exemple je “propose” de vivre autrement que dans l’attente de son décès, au lieu de lui assurer que c’est la meilleure chose à faire. Je ne sais pas si c’est la meilleure chose à faire, je tente de m’adapter, et j’évite les phrases toutes faites comme “ça va aller vous verrez”. Phrases que le patient a déjà dû entendre, que je n’aimerais pas écouter à sa place. J’ai 20 ans, il a quasiment 4 fois mon âge et je ne veux pas avoir la présomption d’affirmer que je sais mieux que lui comment son avenir va se dérouler. Ces phrases toutes faites ne seraient pas authentiques parce que je ne les pense pas, son cancer progresse et sa condition ne devrait pas s’améliorer. Je recherche l’authenticité, donc cette phrase n’a pas lieu d’être.

Et en parlant de me mettre à sa place, on arrive au dernier concept qui est l’empathie. L’empathie est la capacité pour une personne d’analyser de manière relativement rationnelle l’état émotionnel d’une autre personne, de la comprendre, d’en prendre conscience mais sans forcément partager cet état émotionnel. L’empathie est censée nous aider à prendre en soin un patient car elle nous permet de mieux adapter notre discours. Elle n’est pas l’apanage du soignant car elle fait partie du caractère humain au sens affectif du terme, mais elle constitue un outil fondamental dans le soin relationnel. On l’oppose souvent à la sympathie, qui au lieu d’être objective, est subjective ; on ressent les émotions que le patient ressent. Elle est parfois considérée comme non-professionnelle (même si c’est très discuté) car cela nous impliquerait trop dans la relation avec le soigné. J’aimerais cependant nuancer en précisant que la sympathie peut aider à analyser les émotions du patient, elle peut étayer l’empathie, car au lieu de simplement analyser le patient, nous pouvons analyser ce que l’on ressent aussi, il faut tout de même garder à l’esprit le danger qu’est la sur-implication, et c’est en ça que l’empathie et la sympathie se complète : l’empathie va apporter à la sympathie cette dose de raison dont elle a besoin pour être équilibrée, et la sympathie apporte des informations complémentaires à l’empathie pour que celles-ci puissent être analyser. De plus, la sympathie est naturelle (qu’elle soit sociale ou humaine, innée ou construite), et la taire artificiellement ne participe pas à l’authenticité dont j’ai vanté les mérites précédemment.

Comme très bien résumé dans cet article4, ces concepts sont largement remis en question, certains remettant même en cause l’utilité de l’empathie dans le soin. Les définitions que je viens de présenter sont celles de Jorland et Berthoz qui, me semble-t-il, sont les plus justes et les plus à même de m’aider à prendre en soin des patients dans une démarche bienveillante et constructive. Dans cette situation, l’empathie a été à l’origine de la conversation : je me suis mis à la place du patient et ai compris qu’il avait besoin de parler. La réflexion derrière était simplissime mais néanmoins rationnel, selon la définition précédemment présentée : le patient vient d’apprendre ce qui est peut-être la pire nouvelle de sa vie et, en me mettant à sa place, je devine que je devrais rester lui parler. Dans le cas présent, ma sympathie m’y a aussi convaincu, j’avais envie de lui parler, de l’aider ; je pense avoir réussi à trouver un équilibre entre sympathie et empathie puisque je suis ressorti de la chambre seulement perturbé de la discussion que je venais d’avoir. Cet équilibre est un constituant de la posture professionnelle et règle la distance professionnelle.

Conclusion :

La posture professionnelle permet donc, quand elle est adaptée de pouvoir maintenir la distance professionnelle, dont la raison d’être est de ni trop s’impliquer, ni de ne pas assez s’impliquer. Cet équilibre est maintenu par l’équilibre interne de chacun des concepts que j’ai défini : l’écoute, la congruence et l’empathie. Réfléchir à la structure du concept de la posture professionnelle m’a permis d’adopter une pratique polyvalente : chaque soin relationnel est différent, je l’ai bien compris et je sais maintenant plus précisément comment me positionner par rapport au patient. Le soin relationnel est permanent, il est là dès que je suis en contact, quelle que soit la nature du contact ; on pourrait presque le qualifier de plus important que le soin technique même si les deux sont bien souvent complémentaires et nécessaires. La relation soignant-soigné est fondamentale pour une prise en soin dans la confiance, comprendre le mécanisme sous-jacent est nécessaire dans la pratique professionnelle ; le conscientiser va me permettre d’adapter ma communication avec mes patients, notamment quand je peux me reconnaître en eux et que je risque d’être partial. Cette analyse m’a permis de découvrir des recherches socio-psychologiques qui participent à affiner la théorie de ma pratique professionnelle, et à adopter une posture de réflexivité sur mes pratiques et mes apports théoriques. La théorie est obligatoire pour pratiquer car elle constitue les prémices de l’expérience, sa raison d’être est la transférabilité : on pose une base sur laquelle on ajoute l’expérience qui, ensemble, me permettent d’adapter mes soins. Ce que je peux transférer dans mes prochaines situations de soin relationnel, c’est mon esprit critique : il n’existe pas une théorie universelle, il faut partir du principe pendant le soin même que ce que je pense savoir peut voire doit être déconstruit selon si je le juge nécessaire. Dans tous les cas, ces différents concepts vont être la pierre d’angle de mes prochains soins.

Bibliographie :

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019- 02/outil_12_ecoute_active.pdf

Holcman, R. (dir.) (2018). La souffrance des soignants : Stress, burn-out, violences… du constat à la prévention. Dunod. https://doi.org/10.3917/dunod.holcm.2018.01.

https://shs.cairn.info/revue-approche-centree-sur-la-personne-2006-1-page- 28?lang=fr#s2n2

https://shs.cairn.info/la-pleine-conscience-au-service–9782807305687-page- 119?lang=fr

https://shs.cairn.info/article/RSI_058_0054/pdf?lang=fr

https://shs.cairn.info/article/RSI_098_0028/pdf?lang=fr

  1. Holcman, R. (dir.) (2018). La souffrance des soignants : Stress, burn-out, violences… du constat à la prévention. Dunod. https://doi.org/10.3917/dunod.holcm.2018.01↩︎

  2. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-02/outil_12_ecoute_active.pdf↩︎

  3. https://shs.cairn.info/revue-approche-centree-sur-la-personne-2014-1-page-32?lang=fr↩︎

  4. https://shs.cairn.info/article/RSI_098_0028/pdf?lang=fr↩︎